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Pubblicate a fine agosto 2020 le nuove linee guida sulla fibrillazione atriale
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management
Alcune novità e concetti interessanti:
Importante come prima cosa (2C)
1) Confermare la diagnosi (con ECG a 12 derivazioni , o almeno 30 secondi su un single-lead)
(definita meglio, anche se non completamente stabilita, la possibile gestione degli episodi AHRE e di fibrillazione atriale subclinica nei follow up dei device cardiaci)
2) Caratterizzare la fibrillazione atriale definendone (4S)
Stroke risk ( mediante Cha2ds2Vasc)
Severità sintomi (EHRA score)
Severità Burden ( durata, frequenza ecc)
Substrato ( età, comorbilità, immaging atriale)
per definire un percorso terapeutico (ABC)
Anticoagulazione (A)
Controllo sintomi (B= better symptom) con il controllo del ritmo o della frequenza
trattamento comorbidità (C) e fattori di rischio cardiovascolari
Riguardo alla terapia anticoagulante
Le valutazioni sul rischio embolico ed emorragico (da non trascurare soprattutto per identificare fattori modificabili) andrebbero periodicamente ripetute; in particolare nei pazienti considerati alla prima visita a basso rischio embolico andrebbe ripetuta una rivalutazione dopo 4-6 mesi
In generale in caso di angioplastica si può passare precocemente (< 7 giorni) alla duplice terapia ( anticoagulante e clopidogrel) e alla sola terapia anticoagulante dopo 6 mesi ( 12 mesi in caso di sindrome coronarica acuta)
In caso di cardioversione di una fibrillazione atriale durata > 24 ore è indicato proseguire la terapia anticoagulante per almeno 4 settimane ( IIa) mentre si può evitare se la cardioversione è molto precoce ( < 24 ore) in soggetti a bassissimo rischio embolico (IIb).
I nuovo anticoagulanti sono paragonabili al Coumadin nei pazienti che devono essere sottoposti a CVE.
Nei pazienti in Coumadin se TTR ( tempo in cui INR è tra 2 e 3) è inferiore al 70% è raccomandato passare ad un NOAC (nuovo anticoagulante)
Riguardo al controllo del ritmo (indicato per migliorare la qualità di vita):
vi è una nuova raccomandazione sul controllare i rischi di proaritmia con l'utilizzo del sotalolo ( da utilizzare nei pazienti con cardiopatia ischemica o senza cardiopatia); in generale è raccomandabile seguire i pazienti con il controllo del QT, dei valori di creatinina e potassio
di base si consigliano antiaritmici IC nei non cardiopatici, Dronedarone nei pazienti con cardiopatia lieve, Amiodarone nei cardiopatici con attenzione per i rischi di tossicità extracardiaca
La flecainide andrebbe associata a terapia betabloccante
Diventano "più importati" il controllo delle comorbidità quali obesità, la sindrome delle apnee notturne, l'ipertensione ecc che determinano disfunzione endoteliale, "strech" atriale, infiammazione, modulazione del SNA ( sia adrenergica che vagale) favorendo la progressione del substrato aritmico.
L'ablazione dopo fallimento di un tentativo di terapia medica diventa un'indicazione di "classe I" anche nei pazienti con FA persistente e non solo parossistica (trial CAPTAF e CABANA)
L'ablazione potrebbe considerarsi come trattamento del ritmo di prima scelta nella fibrillazione atriale parossistica e talora in quella persistente senza significative comorbidità
L'ablazione diventa terapia di prima scelta quando si sospetta una tachicardiomiopatia
Si può considerare di prima scelta anche in pazienti con scompenso per ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità (IIa)
Di base per l'ablazione della fibrillazione atriale si suggerisce l'isolamento delle vene polmonari
Ripetere l'ablazione delle vene polmonari in caso di recidive può essere indicato se si è registrato un miglioramento dopo la prima procedura
E' consigliabile iniziare la terapia anticoagulante tre settimane prima dell'ablazione ( in alternativa eseguire un ecocardiogramma transesofageo) e non interromperla durante e dopo la procedura
La terapia anticoagulante va proseguita almeno due mesi dopo la procedura di ablazione; poi in base al CHADSVASC
Dimagrire è raccomandazione di classe I nei pazienti obesi con FA, in particolare se devono eseguire un'ablazione.
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