Aritmie asintomatiche

Un position paper dell'EHRA del 2019 affronta l'argomento della gestione delle aritmie asintomatiche.

Sintetizzo qui alcuni punti importanti.

Extrasistoli o ectopie atriali

Nonostante nel passato le ectopie atriali sono sempre state considerate fondamentalmente benigne, negli ultimi anni questo punto di vista è cambiato leggermente, in quanto la presenza di frequenti ectopie atriali si è dimostrato un fattore di rischio per lo sviluppo di fibrillazione atriale.

Viene pertanto consigliato in pazienti con un elevato burden di extrasistoli atriali (ovvero più di 500 nelle 24 ore) un attento monitoraggio per valutare l'eventuale sviluppo di fibrillazione atriale. Inoltre è molto importante modificare tutti quei fattori di rischio che possono portare alla fibrillazione atriale quali ipertensione arteriosa, sovrappeso , le apnee notturne e altri. Si segnala inoltre che le ectopie particolarmente anticipate sono quelle che più facilmente triggerano la fibrillazione atriale.

Preeccitazione ventricolare asintomatica

-La gestione dei pazienti con preeccitazione ventricolare asintomatica è controverso da molti anni. Se infatti è ben definito che i pazienti con episodi di tachicardia parossistica ovvero con una sindrome di Wolff-Parkinson-White vanno sottoposti ad ablazione anche per un certo rischio di morte aritmica ( intorno al 3%), i pazienti asintomatici hanno in realtà un rischio inferiore ed è ancora dibattuto se sia opportuno sottoporli a procedure invasive per una migliore stratificazione del rischio o direttamente all'ablazione.

-Può essere utile una valutazione iniziale con un test da sforzo o un holter nelle 24 ore che permettono di identificare i pazienti con una preeccitazione intermittente che tipicamente si associa ad un rischio veramente basso di eventi.

-Lo studio elettrofisiologico rimane uno dei metodi migliori per valutare il rischio, permettendo di valutare l'inducibilità di aritmie , la presenza di vie multiple e il periodo refrattario della via accessoria.

-Nei pazienti con criteri di alto rischio (oltre ai risultati degli esami eventualmente si aggiungono aspetti individuali quali giovane età, professione, attività sportiva ) è indicata l'ablazione.

Fibrillazione e flutter atriale

la prevalenza della fibrillazione atriale asintomatica è sconosciuta ma è un riscontro accidentale comunque frequente in visite cliniche per valutazioni preoperatorie e altro. Tale riscontro è ancora maggiore nei pazienti portatori di pacemaker e altri dispositivi cardiaci

I principi generali trattamento sono gli stessi che per i pazienti sintomatici in particolare per quanto riguarda anticoagulazione e la prevenzione delle complicanze

Nella gestione degli anticoagulante nei pazienti con pacemaker e AHRE (vedi oltre) si tende a prescrivere anticoagulante nei pazienti a più alto rischio.

Anche nei pazienti asintomatici è opportuno valutare una gestione della frequenza in caso di tachicardia per ridurre il rischio di cardiomiopatia.

La gestione del ritmo va individualizzata.

Un tentativo di cardioversione elettrica può essere valutato anche per differenziare i veri asintomatici da quelli che si sono semplicemente adattati ai sintomi dell'aritmia.

L'ablazione negli asintomatici si può considerare solo in casi selezionati, in base anche alle preferenze del paziente adeguatamente informato.

AHRE

Per AHRE si intende episodi di alta frequenza atriale riscontrabili nei dispositivi cardiaci quali pacemaker. Tali episodi sono associati ad un aumentata incidenza di fibrillazione atriale clinica e di stroke. Tuttavia l'indicazione alla terapia anticoagulante non è ben definita in quanto il rischio risulta più basso rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale clinica. Si può comunque valutare in quei pazienti in cui questi episodi risultano prolungati, molto suggestivi di fibrillazione atriale e associati a score chadsvasc maggiore o uguale a 2.

Ectopie ventricolari

Quando isolate sono riscontro comune e tendenzialmente benigno. Il loro significato prognostico può peggiorare in presenza di cardiopatie strutturali o in caso di ectopie molto frequenti (maggiori di 2000 alle 24 ore), o aritmie complesse quali coppie e triplette o tachicardie ventricolari non sostenute, o ectopie polimorfe, o un intervallo di accoppiamento breve, o morfologie molto slargate. Quando comunque risultano abbastanza frequenti, ovvero più di 500 nelle 24 ore, è opportuno una valutazione specialistica per escludere la presenza di cardiopatia sottostante. La terapia deve infatti focalizzarsi sulla cardiopatia sottostante più che sulle ectopie. Quando invece molto frequenti ovvero più di 10.000 nelle ventiquattrore o più del 10-20% di battiti possono favorire insorgenza di tachicardiomiopatia. In questi casi il trattamento ablativo di ectopie monomorfe può essere risolutivo.

Tachicardie ventricolari

Anche per le aritmie ventricolari sostenute o non sostenute vale il concetto fondamentale di indagare l'eventuale cardiopatia sottostante che è la vera determinante della prognosi del paziente. La maggior parte delle tachicardie ventricolari in cuore sani sono forme triggerrate spesso originanti dal tratto d'efflusso e indotte da esercizio o stress emozionale. Se asintomatiche il loro trattamento è da mettere in relazione ad una frequenza degli episodi tale che comporti il rischio di sviluppo di tachicardiomiopatia. Diversa la gestione delle tachicardie in cardiopatia che vanno sempre ben definite.

La valutazione basale comprende l'anamnesi personale, familiare e farmacologica, l'esame obiettivo, l'elettrocardiogramma, l'ecocardiogramma e nella maggior parte dei casi anche un holter ed un test da sforzo. Vanno considerati in base al caso specifico anche la coronarografia ( alto sospetto di coronaropatia), la risonanza magnetica ( sospette displasia, sarcoidosi, cardiopatia ipertrofica ecc), lo studio elettrofisiologico ( associazione con sincope, pregresso infarto ,moderata disfunzione ventricolare) e test farmacologici quali il test all'ajmalina.

Le terapie dipendono principalmente dal tipo e della gravità di cardiopatia sottostante.

Tachicardiomiopatia

Le tachicardiomiopatia possono essere indotte sia dalle aritmie ventricolari che sopraventricolari. La diagnosi è spesso una diagnosi di esclusione di altre cause, associata all' assenza di marcate anomalie strutturali quali l'ipertrofia ventricolare o una dilatazione superiore ai 65 mm, e infine al recupero della funzione ventricolare dopo il controllo della tachicardia ( con un ripristino stabile del ritmo sinusale o con il controllo della frequenza) nel giro di 1/6mesi.

Bradicardia asintomatica

Se completamente asintomatica la bradicardia non richiede trattamento. E' quindi sempre bene indagare la presenza di sintomi soprattutto sincope, ma anche incompetenza cronotropa. Fanno eccezione i blocchi atrioventricolari di terzo grado e di secondo grado Mobitz 2 in cui è preferibile il trattamento profilattico col pacemaker.