Ritmo sinusale e varianti

Cos’è il ritmo sinusale?

Se avete mai fatto un elettrocardiogramma (ecg) probabilmente avrete letto  il termine" Ritmo sinusale ... ecc". Qual'è il significato di questo termine? 

Per ritmo sinusale s’intende il normale ritmo cardiaco determinato da una struttura detta appunto nodo del seno.

Per convenzione si parla di bradicardia sinusale quando la frequenza cardiaca è sotto i 60 bpm (battiti per minuto) e di tachicardia sinusale quando la frequenza è superiore a 100 bpm.

Va tuttavia detto che la frequenza cardiaca a riposo è più tipicamente e normalmente compresa tra 50 e 90 bpm. Questa frequenza è determinata da diversi fattori ed in particolare dall’influenza del tono vagale sul nodo del seno: infatti la frequenza intrinseca del nodo del seno tenderebbe ad essere più elevata, generalmente superiore ai 100 bpm. 

E’ il controllo del sistema nervoso autonomo – il nostro cervello animale e inconscio – ed in particolare del nervo vago che “tiene a freno” e “regola il minimo” del nodo del seno quando siamo a riposo e permette una frequenza di base più bassa che tuttavia può venire aumentata ogni volta che ci mettiamo in moto e risulta necessario “alzare i giri” del motore.

Va inoltre detto che, oltre che dal tono vagale, la frequenza cardiaca a riposo viene influenzata da numerosi altri fattori:

Tende ad aumentare con l’altezza, il consumo di sigarette e caffè e a diminuire con l’età, la pressione sanguigna elevata, lo stato di allenamento fisico.

La tachicardia sinusale

La tachicardia sinusale è semplicemente un’accelerazione del normale ritmo sinusale, cioè il ritmo cardiaco normale, ad una frequenza convenzionalmente più elevata di 100 bpm (battiti per minuto).

Tipicamente è quindi una condizione di normalità, cioè fisiologica, in situazioni in cui l’organismo ha bisogno di più ossigeno: sotto sforzo, sotto stress, in gravidanza. E’ inoltre fisiologica la tachicardia sinusale nei bambini soprattutto piccoli.

Oltre a queste condizioni di normale salute la tachicardia sinusale può essere una risposta appropriata ma in risposta ad altre condizioni più o meno patologiche che non riguardano direttamente il cuore che non fa altro che fare il suo lavoro per aiutare l’organismo: febbre, dolore, anemia, disidratazione, pressione bassa (ipotensione), ipertiroidismo, insufficienza respiratoria con ipossiemia, insufficienza cardiaca, ipoglicemia,  raramente dopo ablazione di una tachicardia parossistica sopraventricolare (condizione da cui va peraltro distinta) e tipicamente dopo una cardioneuroablazione, procedura che va a ridurre l'effetto del tono vagale sul cuore.

Anche l’uso e l’abuso di sostanze e farmaci può determinare tachicardia sinusale: esempi sono il caffè, la nicotina, l’alcol, la cocaina, i farmaci anticolinergici e adrenergici, la sospensione dei beta bloccanti.

In tutte le condizioni di cui sopra la tachicardia sinusale è quindi una risposta per lo più appropriata a situazioni fisiologiche , parafisiologiche o patologiche; pertanto non è necessario solitamente una cura di tipo antiaritmico ma sarà importante riconoscere la causa sottostante, spesso extracardiaca, e correggere quella se necessario.

Va infine detto che esistono forme di tachicardia sinusale inappropriata: sostanzialmente sono forme di tachicardia sinusale che non hanno una causa riconoscibile in quelle precedentemente descritte.  Queste forme possono richiedere in certi casi un trattamento antiaritmico, solitamente farmacologico. 

La bradicardia sinusale

Per bradicardia sinusale s'intende una decelerazione del normale ritmo sinusale, cioè il ritmo cardiaco normale, ad una frequenza convenzionalmente inferiore a 60 bpm (battiti per minuto).  In realtà evidenze epidemiologiche mostrano che il limite inferiore diurno a riposo è un po' più basso, intorno a 50 bpm; inoltre scende ulteriormente di notte e può essere ulteriormente più basso in soggetti allenati con ipertono vagale ( è noto per esempio che Fausto Coppi avesse un battito a riposo intorno ai 40 bpm). Queste situazioni  sono fisiologiche e quindi si possono inquadrare in condizione di salute normale.

Sempre l'ipertono vagale (cioè l'attivazione del sistema nervoso autonomo parasimpatico e del nervo vago) può favorire episodi di bradicardia sinusale transitori ma intensi in corso di nausea, vomito ed eventualmente in occasione di sincopi neuromediate nei soggetti predisposti. 

Vi sono poi cause patologiche di bradicardia sinusale legate ad una vera disfunzione del nodo del seno, più tipiche dell'anziano, talora associate ad altre aritmie tachicardiche (nel qual caso si parla di sindrome bradi-tachi) e che in caso di sintomi significativi possono portare alla necessità di terapie specifiche quali l'impianto di un pacemaker.

Altre  patologie extracardiache che determinano bradicardia sinusale sono l'ipotiroidismo, l'ipertensione endocranica, l'ipotermia. Infine da ricordare che numerosi farmaci possono determinare o peggiorare la bradicardia sinusale ( betabloccante, digitale, calcioantagonisti ecc )

Approfondimento dalla letteratura

Alcuni punti importanti focalizzati dalle linee guida americane 2018 ( pubblicate su Circulation per chi desidera approfondire) a proposito della bradicardia da disfunzione del nodo del seno:

• La bradicardia sinusale viene definita come una frequenza sinusale inferiore a 50 bpm

• La disfunzione del nodo del seno aumenta con l'età

• Non esiste una frequenza cardiaca sotto la quale sia indicato il trattamento con l'impianto di un pacemaker; per definire la necessità di un trattamento è necessario correlare sintomi e bradicardia, dopo aver identificato eventuali cause reversibili.

• Bradicardie sinusali e pause sinusali notturne ( per esempio riscontrate all'Holter) non richiedono trattamenti; potrebbero invece suscitare il sospetto di una sindrome delle apnee notturne e sarebbe quindi opportuno indagare a tal proposito ( il trattamento delle apnee notturne è infatti utile non solo al miglioramento delle aritmie notturne ma soprattutto a ridurre il rischio cardiovascolare in generale)

• Il trattamento con pacemaker è quindi indicato solo in caso di chiara correlazione sintomi e bradicardia altrimenti va considerato controindicato. In casi dubbi l'utilizzo di teofillina orale può aiutare a verificare un miglioramento dei sintomi ( e l'eventuale indicazione all'impianto) o essere considerata come terapia a sè stante ( indicazione di classe IIb, cioè abbastanza debole e/o per casi selezionati )  

Aritmia sinusale

Esiste infine una "aritmia sinusale" che è frequentemente benigna e legata alle fasi del respiro ( si definisce anche "fasica"). Questo tipo di aritmia, comune soprattutto nei giovani e negli atleti, si manifesta con un aumento della frequenza cardiaca durante l'inspirazione e una diminuzione durante l'espirazione. È un fenomeno fisiologico, legato al meccanismo di controllo autonomo del cuore, e non richiede alcun trattamento.  In casi più rari, quando si verifica in soggetti anziani, tale forma può avere cause più rilevanti, eventualmente legati ad una patologia del nodo del seno: va quindi considerata nel contesto clinico.