Sincope riflessa e sistema nervoso autonomo

La sincope riflessa (o sincope neuromediata) è la forma più frequente di perdita transitoria di coscienza. Comprende:

• sincope vasovagale

• sincope situazionale

• ipersensibilità del seno carotideo
  
  

Queste condizioni sono caratterizzate da una risposta anomala del sistema nervoso autonomo, con prevalenza del tono parasimpatico (vagale), che determina:

• rallentamento eccessivo della frequenza cardiaca

• blocchi atrioventricolari funzionali

• pause sinusali prolungate

• vasodilatazione periferica
  
  

Molte sincopi neuromediate con prevalente risposta cardioinibitoria sono causate da un riflesso involontario che porta a un brusco rallentamento del battito cardiaco (bradicardia) o a un arresto temporaneo del cuore (asistolia). Questo accade perché il nervo vago invia segnali eccessivi al cuore.

In alcuni pazienti, soprattutto con sincope cardioinibitoria documentata, quindi il meccanismo bradicardico è predominante e  potenzialmente trattabile con cardioneuroablazione. La cardioneuroablazione va a "disattivare" selettivamente le stazioni nervose (chiamate plessi gangliari) situate sulla superficie del cuore, riducendo l'effetto frenante del nervo vago.

In cosa consiste la cardioneuroablazione

La cardioneuroablazione è una procedura mini-invasiva, eseguita in sala di elettrofisiologia, simile a un’ablazione per aritmie.

Principio della procedura

La tecnica si basa sull’ablazione selettiva dei gangli parasimpatici atriali (gangliated plexi)

Questi gangli modulano l’attività vagale diretta al nodo del seno e al nodo atrioventricolare.

Obiettivo

• Ridurre l’iperattività vagale
  
  

• Normalizzare la risposta cronotropa
  
  

• Prevenire pause e bradiaritmie funzionali

I vantaggi principali:

• Procedura mininvasiva: Si esegue tramite piccoli cateteri inseriti dai vasi femorali.

• Alternativa al Pacemaker: Particolarmente indicata per i pazienti giovani che desiderano evitare l’impianto di un dispositivo permanente.

• Efficacia a lungo termine: Mira a risolvere la causa funzionale della sincope.

Indicazioni alla cardioneuroablazione ed iter diagnostico

La selezione del paziente è fondamentale e deve avvenire in un contesto multidisciplinare, come quello di una Syncope Unit.

Non tutti i tipi di svenimento possono essere trattati con la cardioneuroablazione. Presso la nostra Syncope Unit, la selezione del paziente è rigorosa e si basa su esami specifici come il Tilt Test, il Monitoraggio ECG prolungato (Loop Recorder) , lo studio elettrofisiologico e test farmacologici autonomici.

La documentazione di una correlazione chiara tra sintomi e bradiaritmia vagale è un elemento chiave.

I candidati ideali sono generalmente:

• Pazienti con sincope vasovagale ricorrente di tipo cardioinibitorio (dove il cuore rallenta drasticamente).

• Soggetti con bradicardia funzionale legate all'ipertono vagale.

• Pazienti giovani (solitamente sotto i 60 anni) che non presentano malattie strutturali del cuore.

• Episodi clinicamente gravi per frequenza e modalità tali da giustificare il ricorso ad una procedura invasiva

La procedura non è indicata nelle bradiaritmie strutturali o degenerative del sistema di conduzione.

Come si svolge l’intervento?

La procedura di cardioneuroablazione viene eseguita in una sala di elettrofisiologia e dura mediamente 60-90 minuti.

1. Mappatura Elettroanatomica: Grazie a sistemi di navigazione 3D avanzati, il medico crea una mappa digitale del cuore per individuare i siti dove si concentrano i plessi gangliari.

2. Ablazione a Radiofrequenza: Viene erogata energia termica (radiofrequenza) nei punti identificati.

3. Verifica dell’efficacia: Durante l'intervento, con varie metodiche, viene valutata l'efficacia e la riduzione dell'innervazione vagale.

Cosa aspettarsi dopo la procedura? Benefici della cardioneuroablazione

Il recupero è rapido: solitamente è prevista una sola notte di ricovero. I pazienti possono tornare alle normali attività entro pochi giorni.

A differenza del pacemaker, la cardioneuroablazione non richiede la gestione di un dispositivo elettronico né limita i movimenti o l'esposizione a campi magnetici. Gli studi clinici a medio termine mostrano una riduzione drastica delle recidive di sincope, miglioramento della qualità di vita. 

La procedura è mini-invasiva ed eventualmente ripetibile. Nel nostro centro infatti si opta per un approccio graduale trattando inizialmente solo i gangli dell'atrio destro e riservando il trattamento dei gangli sinistri ad una seconda procedura in caso di recidive oppure nei pazienti con blocco AV funzionale. La ratio di questo approccio è che l'ablazione a destra, è sufficiente per la gran parte dei casi, minimizza i rischi periprocedurali e a nostro giudizio determina una modulazione più lieve dell'effetto (potenzialmente anche benefico) del tono vagale.

Limiti e aspetti ancora in studio

La cardioneuroablazione è una procedura relativamente recente e presenta alcuni limiti:

• Mancanza di studi randomizzati di grandi dimensioni
  
  

• Variabilità delle tecniche di mappaggio e ablazione 
  
  

• Possibile recupero parziale dell’innervazione vagale nel tempo
  
  

• Necessità sia di esperienza elettrofisiologica che dei percorsi strutturati di diagnosi della sincope
  
  

Per questi motivi, la procedura deve essere eseguita in centri specializzati, all’interno di percorsi strutturati per la gestione della sincope.

Cardioneuroablazione e ruolo della Sincope Unit

La Sincope Unit rappresenta il contesto ideale per:

• Identificare i pazienti candidabili
  
  

• Escludere cause alternative di sincope
  
  

• Valutare il rapporto rischio-beneficio
  
  

• Garantire follow-up clinico e strumentale
  
  

Un approccio integrato consente di offrire terapie personalizzate, basate sui meccanismi fisiopatologici della sincope.

Conclusioni

La cardioneuroablazione rappresenta una promettente opzione terapeutica per pazienti selezionati con sincope riflessa cardioinibitoria.
Pur non sostituendo le terapie consolidate, offre una possibilità concreta in casi specifici, soprattutto quando si desidera evitare l’impianto di un pacemaker.

La corretta indicazione, l’esperienza del centro e l’inquadramento in una Sincope Unit dedicata sono elementi fondamentali per il successo della procedura.